Junio 2016

Con un sistema de salud en quiebra, con poca capacidad de atención y con problemas de corrupción, la crisis en salud se convierte en un estado permanente para Guatemala. 

El sistema de salud público en Guatemala está prácticamente quebrado. Los médicos no cuentan con los insumos básicos para realizar su labor, la comida es insuficiente para los pacientes y a muchos trabajadores se les debe meses de salario. Esta es la realidad del sistema de salud pública que llega a extremos deplorables y que enfrenta crisis recurrentes.

Los casos judiciales de alto impacto del último año han puesto al descubierto las redes de corrupción que tomaron el control de la salud pública del país. Tanto el Ministerio de Salud, como el IGSS han sido saqueados sistemáticamente en la última década, a través de compras sobrevaloradas de medicinas y de contratos anómalos para la prestación de servicios, que resultan ser de muy mala calidad. En el caso IGSS-PISA, la corrupción costó la vida de varios pacientes.

Acabar con la corrupción en el Ministerio de Salud y en el IGSS es fundamental para que los ciudadanos podamos aspirar a contar con un servicio de salud pública de alta calidad. Sin embargo, esto no es suficiente. La forma en que está estructurado el sistema de salud del país coloca bastante presión sobre las finanzas públicas y es prácticamente imposible atender la totalidad de demanda de servicios de salud a través del Ministerio de Salud.

En el informe "Planes de beneficios en salud de América Latina", publicado por el Banco Interamericano de Desarrollo en 2014, resalta la siguiente afirmación: “Ningún país del mundo tiene los recursos suficientes para proveer a todos sus ciudadanos la totalidad de los servicios, con los máximos estándares de calidad posibles; cualquiera que crea lo contrario vive en un mundo de fantasía”. Sin duda esta es una aseveración controversial, pero revestida de mucho realismo, sobre todo para países como el nuestro, con un limitado nivel de desarrollo económico.

Ante la precariedad de recursos, es necesario diseñar un sistema de salud que atienda la demanda de los más pobres, pero que aquellos ciudadanos que puedan, realicen aportes para darle viabilidad financiera al sistema. En el caso de Guatemala, eso significaría ampliar la cobertura del IGSS, para que el Ministerio de Salud disponga de más recursos para la población con mayor vulnerabilidad.

El sistema de salud de Guatemala está compuesto por el Ministerio de Salud, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y la red de hospitales privados. Además, el Ministerio de Gobernación y el Ministerio de la Defensa brindan servicios de salud a sus trabajadores, pero representan un porcentaje mínimo de la población total.

La mayor presión claramente la recibe el Ministerio de Salud, ya que atiende la mayoría de las consultas médicas en el año, lo cual es comprensible por los altos niveles de pobreza e informalidad que registra el país. Ésta presión se ha incrementado en los últimos años. En el 2011 el Ministerio de Salud registró un total de 13.9 millones de consultas médicas; para el año 2014 se incrementó a 18.7 millones. Por su parte, el IGSS atendió 6.2 millones de consultas en el año 2014; y el sector privado solamente 1.82 millones de consultas.

El gasto en salud, público y privado, ha pasado de 3.9% del PIB en el año 1995, a 6.3% del PIB para el año 2014. Si se desglosa esta cifra, el gasto público en salud pasó de 1.6% del PIB en 1995, a 2.4% en el 2014; mientras que el gasto privado pasó de 2.3% a 3.9% del PIB, durante el mismo período. El gasto privado en salud se incrementó sustancialmente a inicios de la década pasada, pero luego ha disminuido paulatinamente a partir del año 2008. La diminución en los gastos privados en salud ha coincidido con un incremento en las consultas en los hospitales públicos, lo que podría estar indicando un deterioro en el poder adquisitivo de las familias guatemaltecas.

El gasto privado en salud alcanzó Q17, 963 millones en 2014, de los cuales Q 1,848 millones fueron financiados por instituciones sin fines de lucro; Q 856 millones por seguros privados y el resto por el bolsillo de los hogares. La compra de medicamentorepresentó el 23% del total del gasto privado en salud; mientras que las consultas externas y los servicios de hospitalización representaron el 60% del total.

En cuanto a la infraestructura disponible, el Ministerio de Salud Pública cuenta con 44 hospitales y 1,487 centros y puestos de salud para atender a más 11 millones de guatemaltecos; mientras que el IGSS cuenta con 24 hospitales, 43 consultorios y 11 puestos de salud para atender a 2.9 millones de afiliados y beneficiarios. En el sector privado de salud se tienen registrados 103 hospitales y más de 3,300 clínicas generales y especializadas que están disponibles para toda la población, pero que solo una proporción relativamente pequeña de la misma tiene las posibilidades de pagar.

Si se compara la capacidad de atención del Ministerio de Salud Pública con la del IGSS, claramente éste último tiene ventaja debido a los recursos con los que cuenta para atender a sus afiliados. Mientras que el Ministerio de Salud gastó Q 4,503 millones en el 2014 para atender a más de 11 millones de guatemaltecos, que realizaron 18.7 millones de consultas; el IGSS gastó Q 5,393 millones para atender a 2.9 millones de beneficiarios, que realizaron 6.2 millones de consultas.

El gasto en medicamentos que realizó el IGSS en el 2014 fue de Q 2,281 millones; mientras que el Ministerio de Salud solamente gastó Q 498 millones. La diferencia se debe a que el IGSS provee a sus afiliados de medicamentos para tratar todo tipo de enfermedades; mientras que el Ministerio de Salud solo brinda medicamentos básicos.Estas cifras revelan que, aún con sus deficiencias, el IGSS cuenta con más recursos para proveer de servicios de salud a sus afiliados. Si se mide en términos per cápita, el IGSS destina 5 veces más recursos por afiliado, de lo que destina el Ministerio de Salud Pública por cada persona que tiene bajo su cobertura.

El primero es la deuda que el Estado tiene con la institución. Para finales del año 2014 esta deuda ascendía a más de Q 27,800 millones, de los cuales el 80% corresponde al incumplimiento del aporte que cada año debe hacer el Estado al presupuesto del IGSS, según la ley orgánica de la institución. Históricamente, este ha sido un aporte que el Estado ha incumplido. El resto de la deuda, que asciende a más Q 5,100 millones, es por el impago de las obligaciones del Estado como patrono. Además el IGSS tiene cuentas por cobrar a municipalidades y a empresas privadas que ascienden a más de Q 1,400 millones. Esta situación ha provocado que el IGSS no cuente con todos los recursos que debería y repercute en la calidad de los servicios que presta.

El otro problema que enfrenta el IGSS es la reducción en la cobertura. En 1981, el 30% de la fuerza laboral estaba afiliada a la seguridad social, mientras que en la actualidad solamente lo está el 19%. Las normas de afiliación, las quejas sobre la calidad del servicio y la escasa creación de empleo formal de la economía guatemalteca, ha provocado que la cobertura de la seguridad se reduzca drásticamente. Muchos ciudadanos han preferido afiliarse a los seguros privados o bien, simplemente se han quedado sin ningún tipo de cobertura, lo que supone más presión para el Ministerio de Salud.

En el contexto de pobreza que vive Guatemala, no cabe duda que el gobierno tiene un rol importante que jugar en la salud de los ciudadanos. Actualmente interviene a través de dos sistemas, el IGSS y el Ministerio de Salud, que funcionan de forma descoordinada y que atienden a diferentes segmentos de la población. En el corto plazo, se debe buscar solucionar la grave crisis que afronta el Ministerio de Salud, pero no se tiene que perder de vista que el diseño financiero del sistema de salud necesita transformarse, para que sea sostenible en el mediano y largo plazo.

Se tiene que apostar por fortalecer el IGSS, ya que como demuestran las estadísticas, tiene mayor capacidad financiera para operar. Este análisis excluye el sistema de pensiones, que tiene una dinámica distinta y que afronta sus propios problemas de viabilidad financiera. Pero en cuanto a los servicios de salud, la expansión de la cobertura del IGSS provocaría que el Ministerio de Salud afronte menos presiones. La población continúa creciendo a un ritmo relativamente alto y las enfermedades crónicas están tomando mayor relevancia dentro del perfil epidemiológico de los guatemaltecos, lo que significaría costos de atención más altos por paciente. Si el IGSS no amplía su cobertura, el Ministerio de Salud enfrentará crisis financieras más graves en el futuro.

Fortalecer el IGSS implica efectuar reformas importantes en esta institución. Las normas sobre afiliación, las cuotas que se deben pagar y el sistema de administración y gobernanza deben cambiar para garantizar una operatividad más eficiente. Pero también se tiene que incentivar la creación de empleo formal, lo que implica atraer mayores niveles de inversión, para que más empresas se instalen en el país.

Atender los problemas de salud del país, también requiere pensar en un sistema de prevención de enfermedades eficaz y no reactivo, como lo es en la actualidad. Además las municipalidades tienen que cumplir su responsabilidad en el tratamiento de las aguas residuales para evitar que la población se enferme por ingerir agua contaminada, lo que constituye uno de los principales motivos de consultas en los hospitales públicos.

Por último, hablar de fortalecer el IGSS no implica descuidar el Ministerio de Salud, sino tan solo comprender que, si la cobertura del Seguro Social continúa reduciéndose, la presión sobre las finanzas públicas se incrementará sustancialmente y será menos probable que puedan atenderse las necesidades de salud de la población. Se debe discutir a fondo la viabilidad financiera de nuestro sistema de salud y no asumir que con erradicar la corrupción, automáticamente se tendrá salud de calidad para todos.

Las remesas se han convertido en un pilar importante de la economía guatemalteca. En el año 2016 alcanzaron la cifra record de $7,160 millones, lo que equivale a 10.5% del PIB del país y sobrepasaron, por primera vez, el total de las exportaciones de la industria manufacturera que fueron de $6,597 millones.

Según la Organización Internacional para las Migraciones, las remesas benefician a más de 6.2 millones de guatemaltecos (38% de la población), incluyendo a 2.1 millones de niños y adolescentes. Muchas familias dependen casi de forma exclusiva de las remesas que reciben de sus familiares radicados en Estados Unidos.

Las remesas han permitido dinamizar y transformar la economía de ciertos lugares del interior del país. En pueblos y aldeas en donde una alta proporción de la población ha migrado hacia Estados Unidos, se puede constatar un mejor nivel de vida, en comparación con aquellos lugares en donde no se registra este fenómeno. Es innegable que la migración y las remesas han ayudado a aliviar la precaria situación de millones de guatemaltecos, al permitirles acceso a una vivienda más digna y a obtener servicios de educación y salud para sus hijos.

Sin embargo, desde el punto de vista humano y social, las remesas constituyen una terrible tragedia para Guatemala, ya que el país está expulsando a su población ante la incapacidad de construir un sistema que genere crecimiento económico, oportunidades de trabajo y desarrollo para todos.

Las remesas también tienen un efecto macroeconómico nocivo, ya que han contribuido a mantener artificialmente fuerte el tipo de cambio, que si bien brinda cierto grado de estabilidad a la economía, al final daña las exportaciones del país[1]. ¿Se puede hacer algo para evitar este efecto secundario no deseado de las remesas? ¿Qué papel puede y debe jugar el Banco Central?

Guatemala registra un déficit persistente en la Cuenta Comercial. Las importaciones han sido más grandes que las exportaciones en las últimas décadas, lo que significa que por esta vía gastamos más dólares de los que obtenemos de las exportaciones. Esta es una situación poco preocupante en una economía normal, en tanto el tipo de cambio flote libremente y no existan distorsiones en la economía[2]. Dado que los países no imprimen dólares, la forma usual de financiar este déficit es con la entrada de capitales en esa moneda, ya sea a través de empresas extranjeras o bien con inversiones en las bolsas de valores locales[3].

En el caso de Guatemala, las entradas de capitales no alcanzarían para financiar el déficit en la balanza comercial. La inversión extranjera directa no es significativa, al igual que las inversiones en la bolsa. Tal como lo muestra el cuadro anterior, el déficit comercial es financiado en su mayoría por la entrada de remesas, lo cual representa una situación poco usual en la teoría económica. En el 2016, incluso la entrada de remesas superó el déficit comercial.

Esto claramente mantiene bajo el tipo de cambio de manera artificial. Después de la devaluación continua que se registró en los años noventa, a partir del inicio de la década pasada el tipo de cambio ha girado en torno a Q7.8 por un dólar. Se han tenido episodios de depreciación acelerada, como en la crisis mundial del 2009, pero luego regresa nuevamente a un valor cercano al de referencia. En la actual coyuntura, el tipo de cambio ha registrado más bien una apreciación, derivado del incremento significativo en las remesas y la reducción de las importaciones.

Lo importante de señalar, es que sin la entrada constante de remesas, el tipo de cambio tendría que haber registrado una depreciación significativa para que las importaciones se restringieran y las exportaciones se incrementaran. Eso habría hecho que la balanza comercial no fuera tan deficitaria, dado que como país no somos capaces de atraer el capital suficiente para financiar un déficit tan alto como el que actualmente se registra[4]. El mercado hubiera operado para reducir el déficit comercial.

Bajo el actual esquema de influjo de remesas y de tipo de cambio relativamente bajo, se ha estimulado el consumo interno, lo que explicaría en parte el desarrollo en ciertos sectores de la economía. Pero al mismo tiempo, se han afectado las exportaciones, ya que el tipo de cambio bajo impide ser más competitivo en el exterior.

Tenemos que comprender que si la economía guatemalteca desea crecer al ritmo que lo hicieron los tigres asiáticos en la segunda mitad del siglo XX, la clave se encuentra en colocar productos en el exterior. Enfocarse en el mercado local no generará los niveles de crecimiento que el país necesita para cambiar radicalmente su realidad económica y social. Todos los países que han registrado alto crecimiento económico de forma sostenida en los últimos 60 años, ha sido gracias a su estrategia de exportaciones.

La pregunta que surge después de este diagnóstico es ¿Qué se puede hacer para revertir esta situación? ¿Cómo evitar que las remesas, con los beneficios que trae a más de 6.2 millones de guatemaltecos, no termine dañando la competitividad de las exportaciones?[5] Lamentablemente, la respuesta no es fácil y no puede depender de una sola variable, sino del conjunto de políticas públicas que generan crecimiento en el largo plazo.

Una de las opciones es que el Banco Central pueda jugar un rol más activo en el mercado de divisas, con lo cual podría devaluar la moneda para que alcance un valor más cercano al que el mercado dictaría en ausencia de las remesas. Sin embargo, hay dos problemas con este enfoque:

1 El primero es que tan efectiva sería la intervención del Banco Central para revertir la tendencia del tipo de cambio. Con el influjo masivo anual de remesas, el Banco Central tendría que ser bastante agresivo para lograr mantener un tipo de cambio más alto. Eso significaría inyectar más quetzales a la economía al momento de comprar los dólares, lo que eventualmente podría crear presiones inflacionarias, si el crecimiento de la economía no es capaz de absorber dicho incremento en la masa monetaria. ¿Tiene el Banco Central la capacidad de revertir el efecto de las remesas, sin poner en riesgo su misión de velar por la estabilidad en el nivel de precios?[6] Lo cierto es que sería imposible asegurar tajantemente que una intervención agresiva en el tipo de cambio, no pueda derivar en una inflación de dos dígitos. El riesgo siempre es latente[7].

2El segundo punto importante es el cambio en el diseño institucional que implicaría para el Banco Central. Existe el consenso en economía que la inflación es en última instancia un fenómeno monetario. Si bien en el corto plazo existen factores de demanda que afectan la inflación, en el largo plazo es causado por la política monetaria. De esta cuenta, la tendencia en las últimas décadas ha sido cómo diseñar un Banco Central que tenga los incentivos correctos para que no se desvíe de su misión de velar por la estabilidad en el nivel de precios.

El caso del Banco Central de Chile es un ejemplo de la evolución que ha experimentado la Banca Central. En los setenta, éste financiaba parte del presupuesto público, lo que obviamente causaba una fuerte inflación, que llegó a 508% en el año 1973. El programa de estabilización macroeconómica que se llevó a cabo en los ochenta rindió sus frutos y la inflación, aunque todavía alta, fue más baja que la reportada en la década anterior. En esta década el Banco Central todavía tuvo una intervención activa en el mercado cambiario.

Sin embargo, a partir de inicios de los años noventa se implementó un marco institucional que tenía como objetivo brindar autonomía al Banco Central, para que se enfocara lo más posible en su objetivo de mantener estable la inflación. Inicia entonces a implementar un esquema de metas de inflación, que consolida totalmente a inicio de los años dos mil y que hoy rige la política monetaria de ese país.

Actualmente el Banco Central de Chile no tiene como objetivo un cierto nivel de tipo de cambio, sino exclusivamente cumplir con la meta de inflación establecida, para que los agentes tengan un “ancla nominal” o la certeza en la planificación económica[7]. Se tiene el consenso que el Banco Central no es capaz de generar crecimiento en el largo plazo y que su aporte principal, es mantener controlada la inflación.

Aún con sus imperfecciones, el Banco Central de Guatemala ha procurado imitar este esquema de operación e intentar colocarle como misión contrarrestar el efecto de las remesas, implicaría un cambio institucional severo que pone en riesgo los logros que ha tenido en el control de la inflación.

¿Qué alternativa queda entonces? Implementar un auténtico programa de competitividad que permita que los exportadores (y cualquier empresa en general) puedan operar con eficiencia en el país. No hay que inventar el agua azucarada. El Foro Económico Mundial tiene varios años de estar publicando un informe en donde establece cuáles son los factores que determinan la competitividad de un país en el largo plazo.

En el caso de Guatemala, el factor más crítico es el institucional. Sin un Estado que funcione, una devaluación del tipo de cambio no tendría un efecto duradero en el crecimiento económico y solo podría abrir la puerta a riesgos inflacionarios. Aun cuando Dani Rodrik, un prestigioso académico turco, sugiera que la devaluación del tipo de cambio es un buen sustituto de ambientes institucionales defectuosos, la historia de América Latina demuestra que no hay atajos para el crecimiento de largo plazo.